Administración de Obras Sociales y Prepagas

ESEM S.R.L. ofrece:

• Administración y gestión del sistema prestacional, en todos sus niveles de atención.

• Relación directa y fluida con todo el marco prestador.

• Monitoreo gerencial de procesos.

• Monitoreo gerencial de resultados.

• Suscripción de los convenios prestacionales con los prestadores de la red, en nombre de la obra social, previa anuencia y autorización de la entidad.

• Administración de central de autorizaciones y derivación de pacientes.

Plan de control por medio de la auditoria directa.

• Auditoría general y particular del funcionamiento de los convenios celebrados por la obra social con cada prestador;

• Incorporación de auditores por zona geográfica, de tal manera que estén cerca de los prestadores y de los casos que lo ameriten por su complejidad;

• Confección de la información gerencial relevada del prestador;

• Monitoreo permanente del sistema de la Red y de los convenios;

• Liquidación a prestadores y cuentas a pagar.

Para ello se utilizarán:

• Indicadores de utilización y consumos de los beneficiarios;

• Indicadores de conductas prescriptivas de diagnóstico y tratamiento;

• Indicadores de satisfacción de los beneficiarios y prestadores;

• Indicadores de resultados epidemiológicos;

• Indicadores de resultados clínicos;

• Indicadores económicos y sanitarios que reflejen cuali y cuantitativamente al sistema.

Ante el aumento de los gastos de la salud, se han intentado medidas de contención de diverso carácter, pero las mismas no pueden ir más allá de los derechos del enfermo a contar con la mejor medicina, con un sentido ético de su misión, como es la de contribuir a la recuperación de la salud de los pacientes, mediante los procedimientos más seguros y efectivos con el menor sufrimiento físico y psíquico posible y en el lapso más breve.

A tal efecto se ha desarrollado un programa de evaluación de la calidad de la atención médica que se sumará al conjunto de beneficios que ESEM S.R.L. pone al servicio de los afiliados.

Desarrollo de un modelo de monitoreo de la actividad de los prestadores

A partir de la auditoria médica a toda la documentación prestacional, a su revisión técnica, contable y administrativa, ESEM S.R.L. está logrando una disminución efectiva del gasto prestacional.

Es necesario distinguir entre el consumo de cada afiliado y cuánto cuesta efectivamente cada prestación. Para tal fin ESEM S.R.L. desarrolló una serie de modelos y medidas de control:

1) Modelo de monitoreo del comportamiento de la población asistida: a partir de la detección de excesos de utilización, se establecerá un ámbito de análisis con la participación de la Obra Social y de los prestadores que enriquecerá a todos los actores y que estará fundamentado en la información adecuadamente respaldada.

2) Modelo de evaluación de resultados sanitarios obtenidos: permitirá actuar en consecuencia, mejorando los sistemas prestacionales para esas patologías. Además, será la sugerencia para la implementación de políticas de prevención hacia las patologías cuya morbilidad y morbimortalidad sean detectadas.

3) Medidas de intervención para corregir los desvíos de la actividad de los prestadores y el comportamiento de la población: establecimos un ámbito de análisis junto a los prestadores para resolver excesos de utilización por parte de algunos beneficiarios y sobre prestación por parte de algunos prestadores, detectados con frecuencia.

4) Modelo de retribución adecuado para pagar los servicios brindados, con un presupuesto acotado y previamente conocido: la detección de los desvíos en el gasto prestacional, sumado a una estadística veraz, nos permitirá proyectar el gasto a futuro.

5) Medidas en el marco de la menor conflictividad posible: este es un punto básico para la armonía del sistema. Debemos empezar a acreditar a los prestadores para lograr una mayor calidad prestacional en forma progresiva, a través de la implementación de acciones correctivas y de normas claras.

6) Base de datos epidemiológicos de la población de la Obra Social: si sabemos qué patologías afectan a nuestros afiliados, podremos construir el mapa epidemiológico de la obra social, seremos capaces de planificar en forma científica el presupuesto a futuro por metas sanitarias (y no en forma econométrica) y podremos saber a ciencia cierta dónde invertir para reducir tasas de morbilidad y de uso. Este concepto es el fundamental para tratar, a futuro, la salud y no la enfermedad. Con respecto al aumento en la calidad prestacional, elaboraremos estrategias que generen un cambio en el manejo de la ecuación enfermedad / salud.

Estas herramientas permitirán obtener información que servirá para diseñar políticas de expansión y crecimiento en el área sanitaria y social, entre otras.

Autorizaciones

La experiencia desarrollada en la administración de distintos convenios prestacionales nos ha permitido implementar mecanismos de control que llevan, a través de la eficiencia alcanzada, obtener logros que redundan en la optimización del sistema.

En este sentido, ESEM S.R.L. ha implementado un sistema de autorizaciones que permite controlar el consumo de cada uno de los afiliados, permitiendo de tal manera que la llave al sistema se encuentre en manos del administrador y no del marco prestacional, como habitualmente ocurre.

Desde el momento mismo en que se genera una solicitud, dicho sistema transforma la información de un pedido médico en un dato de consumo que se suma a los consumos del afiliado, permitiendo al auditor encargado de la autorización un análisis adecuado, no sólo desde el punto de vista médico sino que permite establecer la oportunidad del pedido, la correspondencia del mismo y de existir, evitar la repetición de estudios, en base al historial del paciente.

El sistema informático, desarrollado a medida, se sustenta en el Padrón de beneficiarios que las Obras Sociales y/o Prepagas que administramos nos envían con sus actualizaciones; esto permite que el primer filtro se genere con la comprobación contra Padrón de que el afiliado pertenece a la Obra Social y esté en condiciones de recibir prestaciones.

Este sistema se encuentra montado sobre una plataforma web que permite que la carga y administración del mismo se pueda llevar a cabo desde cualquier sitio con Internet. En todos los casos, la respuesta se hace llegar vía web o fax a las direcciones de correo y/o números telefónicos previamente acordados.

La información registrada se constituye en un bien invalorable que permite desarrollar políticas, no sólo desde el campo de lo económico, sino también en el ámbito sanitario de la población cubierta, anticipándonos a problemáticas locales o regionales para desencadenar mecanismos de prevención, un factor fundamental de la economía de la salud.

Las modalidades de carga de las solicitudes de autorización se encuentran consensuadas con las obras sociales y prepagas, existiendo distintos modelos:

1. Vía fax: las solicitudes llegan vía fax a nuestra central de autorizaciones, se cargan al sistema y son reintegradas dentro de los plazos establecidos (habitualmente, entre 24 y 48 horas), con la respuesta correspondiente.

2. Vía online: las autorizaciones pueden ser cargadas desde la obra social (seccionales) directamente en el sistema, obteniendo las respuestas online.

3. Directo al sistema: los prestadores pueden cargar las solicitudes directamente en el sistema.

La red de prestadores que contempla cada uno de los convenios se encuentra incorporada al sistema informático, permitiendo establecer las derivaciones de acuerdo al domicilio del afiliado y utilizando criterios de complejidad creciente que redundan en beneficios sustentables a la hora del análisis de costos.

La agilidad del sistema permite llegar con respuestas rápidas y eficientes a los requerimientos formulados, evitando demoras innecesarias que constituyen una de las inquietudes que fundamentan los reclamos de los afiliados a diario.

Autorización de Internaciones

Las autorizaciones de internaciones, tanto de urgencia como programadas, son incorporadas al sistema generando un módulo de seguimiento que permite a la auditoria verificar la correspondencia de las mismas, establecer demoras en la atención, realizar el control diario del paciente hasta su alta sanatorial e incorporando los comentarios que considere oportunos para la auditoria de facturación.

Toda internación que conlleve a la utilización de prótesis, inicia el circuito de provisión, auditoria, pedido de presupuestos, análisis de las ofertas y adjudicación, culminando con la verificación de la entrega del material.

El análisis de las autorizaciones efectuadas en un período determinado nos permite elaborar proyecciones sobre el gasto esperado, transformándose en una herramienta fundamental para la administración de los convenios.

Este sistema genera un disparador y toda vez que una prestación autorizada sea factible de recupero APE, dicho disparador establece pautas que el prestador ha de cumplir para que la documentación correspondiente se presente de acuerdo a las normativas vigentes, al mismo tiempo que genera un informe para el sector de recupero con la apertura del caso para su seguimiento. Este mecanismo permite asegurar que el 100% de dichas prestaciones van a ser recuperadas, constituyendo sin lugar a dudas una fuente de ingresos invalorable.

De igual forma, aquellos convenios que contemplen la contratación de un seguro para la alta complejidad, cuentan con un mecanismo dentro del sistema que permite la detección de los casos e inicia el proceso de recupero.

Se han establecido pautas de autorización, seguimiento y control en la provisión de medicamentos de alto costo y baja incidencia, como los oncológicos o destinados a diabéticos, como así también en el cumplimiento de la resolución 310.

Es necesario destacar que por encima de todo buen sistema informático se encuentra el factor humano. En el caso de
ESEM S.R.L. , se sustenta en un plantel de profesionales de vasta experiencia y un cuerpo administrativo que valora su trabajo y lo desarrolla de manera óptima, en busca de la excelencia prestacional. Su labor contempla tanto la atención sanitaria como la contención del paciente y el desarrollo de circuitos administrativos lógicos que permitan llevarlo a un estado saludable de manera simple, eficiente y con menor costo.

Internación Domiciliaria

ESEM S.R.L. ofrece un servicio de asistencia integral para pacientes en domicilio, con un equipo de profesionales que conforman un grupo humano multidisciplinario destinado a cubrir y atender todas las necesidades que puedan surgir en el proceso de la internación domiciliaria de baja, mediana y alta complejidad.

A través de la internación domiciliaria se genera un cálido y confortable ambiente para el paciente, lo que permite mejorar sustancialmente su calidad de vida, optimizando el control, la asistencia y la adecuada actuación profesional, permitiendo además optimizar su contención y la de su familia.

La Internación Domiciliaria surge como una respuesta a las reales necesidades de atención de la salud de pacientes con diagnóstico de enfermedad crónica y/o terminal. Es considerada una alternativa asistencial que considera a la salud desde un punto de vista integral, en el que la participación familiar se suma a la tarea de los profesionales intervinientes, creando un ambiente de responsabilidad participativa y conjunta.

Al concretarse en el seno del hogar, la internación domiciliaria transforma a este espacio en un ámbito terapéutico de características especiales que al mantener al paciente en su entorno familiar proporciona simultáneamente una atención integral, personalizada y más humana, favoreciendo la disminución de los factores de riesgo agregados por la internación hospitalaria como infecciones y lesiones por decúbito, entre otras.

Fundamentalmente, genera una mejor respuesta al tratamiento a partir de la transformación psicológica que representa saberse en casa.

El Sistema

El sistema de Internación Domiciliaria que brinda ESEM S.R.L. , fue adaptado del normatizado por la Mayo Clinic de Estados Unidos y empleado actualmente por el Seguro Nacional de Salud de ese país. Su implementación logró reducir la cantidad de internaciones hospitalarias, los días de internación promedio y el costo de la prestación.

El sistema consta de tres niveles:

• Primer Nivel: Pacientes crónicos, de alto a moderado riesgo. Pacientes cardiacos, cardiovasculares y pulmonares, con elevada morbimortalidad.

• Segundo Nivel: Pacientes crónicos, de moderado a bajo riesgo. Pacientes cardiacos, vasculares, respiratorios y neurológicos.

• Tercer Nivel: Pacientes crónicos de bajo riesgo. Pacientes con patologías crónicas terminales.